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Cirugía de cadera: estabilizando fracturas


La edad, el tipo de fractura, el mecanismo y las comorbilidades del paciente son factores que determinan la gravedad de una fractura de cadera, escenario que llevará o no a la necesidad de realizar una cirugía de cadera. Así lo afirma el médico ortopeda y especialista en cirugía de cadera José Félix Castillo, con quien conversó recientemente SaludPanama.com.

Respecto a la edad del paciente, el doctor señala que generalmente los pacientes menores de 65 años de edad tienen una mejor evolución por fractura de cadera que los mayores y que estos se debe a que en estos últimos la fractura es un problema secundarios a enfermedades como la osteoporosis y no tiene relación directa con la magnitud del trauma.

"En este grupo etario (mayores de 65 años de edad) también la tasa de mortalidad durante el primer año es bastante alta y se debe, no a la fractura en si, sino a las complicaciones que la misma trae: úlceras de presión o úlceras de decubito, por la poca movilización de los pacientes; infecciones respiratorias y de vías urinarias, tromboembolismo pulmonar, broncoaspiración mientras se alimentan, entre otras, en las que el común denominador es el encamamiento prolongado producto de la fractura, por lo cual es importante la movilización temprana y un manejo temprano de la fractura", explica.

Otro factor que determina la severidad de una fractura es el tratamiento de la misma. Según el doctor Castillo, independientemente de la edad del paciente, el manejo ideal de este tipo de fracturas es quirúrgico, ya sea mediante la fijación de la fractura o la colocación de una prótesis de cadera, dependiendo del tipo de fractura que el paciente tenga.

"El manejo quirúrgico de la fractura es independiente de la edad. Algunos estudios muestran que la evolución postoperatoria es mejor en aquellos que se operan que en los que se le da manejo conservador (tratamiento no quirúrgico). Las estadísticas arrojan que la mortalidad durante el primer año, luego de una fractura de cadera, es de aproximadamente el 25% en los pacientes que se someten al tratamiento quirúgico. Es decir, que uno de cada cuatro operados fallece durante el primer año luego de haber sufrido la fractura. Sin embargo, en el paciente que no se opera, al que se le da manejo conservador, la tasa de mortalidad durante el primer año aumenta hasta 35 ó 40%", dice.

Para Castillo, la razón de esto radica en que al paciente que se le da manejo quirúrgico se le fija o estabiliza la fractura, lo que disminuye en gran medida el dolor y le permite sentarse, movilizarse y deambular más rápido que aquel paciente que por algún motivo no se le pudo dar manejo quirúrgico y que verá limitada su movilidad.

Cabe destacar que los pacientes al que se le da manejo no quirúrgico representan la minoría de los casos y generalmente se debe a que son pacientes con múltiples comorbilidades, las cuales contraindican un procedimiento quirúrgico.

El mecanismo de trauma es el tercer factor que define la gravedad de una fractura de cadera. Según el ortopeda y especialista en cirugía de cadera, en pacientes menores de 65 años de edad estas fracturas se producen generalmente por trauma de alta energía, como por ejemplo accidentes en vehículo a motor (automóvil, motos, etcétera), caídas de alturas, arrollamiento, trauma contuso en actividades deportivas de contacto, etc.

Explica que en este grupo etario, la consolidación de la fractura es más rápida; sin embargo, su evolución dependerá del mecanismo de trauma en si, ya que pueden estar acompañados de otras lesiones que comprometan la vida y la evolución de los paciente. En pacientes mayores de 65 años de edad, el mecanismo de trauma tiende a ser de menor intensidad, pacientes que caen de su plano de sustentación sufriendo trauma en la cadera.

"El mejor ejemplo, son los pacientes adultos mayores que se levantan en la madrugada para ir al baño sin encender luces, tropiezan y caen. Esta es una historia que escuchamos con bastante frecuencia. En estos pacientes la fractura se debe, en la mayoría de los casos, a problemas de osteoporosis no tratada, lo cual hace el hueso de estos pacientes más frágil y propenso a una fractura", indica.

Las comorbilidades del paciente son el cuarto factor de riesgo de la severidad de una fractura de cadera. "Si el paciente presenta múltiples comorbilidades como diabetes, hipertensión, problemas cardiacos o pulmonares, fumadores, entre otras, aumenta el riesgo quirúrgico, por lo que en algunos se opta por el manejo conservador de la fractura, cuyo pronóstico no es tan alentador en este grupo como en aquellos pacientes que se les da manejo quirúrgico".

La fractura
Según Castillo, el procedimiento quirúrgico va depender del tipo de fractura del paciente, que puede ser de dos tipos: extracapsulares (el trazo de fractura se encuentra fuera de la capsula articular de la cadera) e intracapsulares (cuando el trazo de fractura esta dentro de la capsula articular).

La importancia de lo anterior y la base de la clasificación, radica en que los vasos sanguíneos que le llevan circulación a la cabeza del femur entran a la articulación a través de la capsula articular en su parte medial y lateral. Al sufrirse una fractura dentro de la articulación, estos vasos se lesionan interrumpiendo el flujo de sangre a la cabeza del femur. Este tipo de fractura son las llamadas intracapsulares.

"Cuando esto sucede (una fractura intracapsular), un procedimiento de fijación de este tipo de fractura pocas veces es exitoso debido a que si no tenemos un aporte sanguíneo adecuado, la fractura difícilmente va a consolidar. No tanto así en las fracturas extracapsulares, en las que la circulación está integra y la fractura puede consolidar satisfactoriamente", señala.

En función de esto, es que las fracturas intracapsulares se manejan generalmente mediante la colocación de una prótesis (ya sea prótesis total/artroplastia o una prótesis parcial/hemiartroplastia) y las fracturas extracapsulares se manejan generalmente con métodos de fijación como un clavo placa deslizante, clavos cefalomedulares, dependiendo del tipo de trazo de fractura.

La cirugía, los riesgos y el postoperatorio
Respecto a los procedimientos o estudios a los que es sometido un pacientes antes de una cirugía de cadera, el ortopeda indica que a todos los pacientes que llegan a un hospital o centro de atención con una fractura de cadera -luego de las proyecciones radiográficas de cadera que ayudan a hacer el diagnóstico-, se le realizan exámenes de laboratorio, electrocardiograma, radiografías de tora, evaluaciones preoperatorias por distintos especialistas dependiendo de las comorbilidades del paciente.

"Todas estas evaluaciones son como el visto bueno que necesita el cirujano ortopedista para poder llevar al paciente al salón de operaciones", precisa.

En cuanto a los riesgos, Castillo manifiesta que al ser un procedimiento quirúrgico, el mayor riesgo es la infección, a pesar de que se toman todas las medidas de asepsia y antisepsia, profilaxis con antibióticos previo a la cirugía; así como los riesgos por problemas de trombosis en las piernas o tromboembolismo pulmonar, riesgo de sangrado, que dependerá del tipo de fractura y el abordaje quirúrgico utilizado.

El doctor también comenta que el tiempo de hospitalización es de entre 48 y 72 horas. Castillo señala que a estos pacientes se recomienda operarlos lo antes posible y hacer que retornen a su ambiente de forma inmediata. En los casos en los que al paciente se mantiene hospitalizado por más tiempo, se observan cuadros de desorientación hasta del 25%, razón por la cual es importante su reintegro.

El periodo postoperatorio y su caracterización depende del tipo de fractura y el manejo que haya tenido la misma. En pacientes en los que se le realiza fijación de la fractura, generalmente se espera la consolidación de la misma para posteriormente referirlos a fisioterapia para iniciar deambulación, pero como estos pacientes pueden sentarse y se les puede movilizar con menos molestias, se facilita su cuidado por los familiares.

Por otro lado, los pacientes a los cuales se les coloca una prótesis, el manejo es mucho más dinámico ya que estos pacientes al día siguiente de la cirugía pueden iniciar deambulación asistidos con una andadera y pueden ser enviados a fisioterapia más temprano.

"En resumen a mis pacientes siempre le digo esta frase 'La cama es solo para dormir. Manténgase la mayor cantidad de tiempo sentado o deambulando (en los que se les indica deambulación)", recalca.

En relación con los cuidados necesarios durante el periodo postoperatorio, el doctor enfatiza en la importancia de mantener la herida limpia, sin humedad, lo cual se puede lograr mediante la colocación de apósitos, hasta máximo el tercer y cuarto; y en el la adaptación del ambiente en casa, para que el paciente pueda movilizarse sin mayores problemas, agregando barandales de soporte, superficies antideslizantes, adaptadores para el baño, ya sea en el inodoro como en la ducha para evitar que el paciente tenga una nueva caída.

Modificado por última vez elJueves, 05 Enero 2017 17:21
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