Cirugía para la obesidad extrema

La obesidad no es simplemente un problema ocasionado por comer demasiado.  Se trata de una enfermedad crónica causada por múltiples factores con graves consecuencias para la salud a largo plazo.  Ninguna condición    - ni raza, religión, género o enfermedad - se le compara en cuanto a prevalencia, prejuicio, mortalidad, morbilidad y estigmas.

Es un problema serio para la salud mundial y que en los últimos 20 años ha alcanzado proporciones epidémicas, extendiéndose también a paises no desarrollados.  El aumento de la prevalencia de la obesidad a un ritmo alarmante ha sido asociado al desarrollo económico, modernización y urbanización.  Las verdaderas consecuencias en la salud serán evidentes en el futuro cercano.  Al parecer,  esta es una enfermedad que acompaña inevitablemente al desarrollo económico de los paises.

Quien es obeso.   La definición es numérica y arbitraria.  Basados en tablas de peso y altura se definió lo que se conoce como el “peso ideal”.  Este es el rango de peso aceptable para una determinada altura.  Para hacer las cosas más complicadas, se utiliza el llamado Indice de Masa Corporal (IMC).  El IMC se calcula dividiendo el peso en kilogramos por la altura en metros elevada al cuadrado.  Esta cifra nos ayuda a saber el grado de obesidad, lo cual es importante ya que se ha visto que las complicaciones de la obesidad que ponen en peligro la salud aparecen usualmente por arriba de un IMC de 40.  Utilizando esta fórmula se ha definido como “sobrepeso” a los individuos con IMC entre 25 y 29, “moderadamente obesos” con IMC entre 30 y 39, y “extremadamente obesos” (obesidad mórbida) a los individuos con IMC de 40 y más.

Enfermedades relacionadas a la obesidad.  Las personas obesas tienen un riesgo alto de desarrollar enfermedades serias y de muerte prematura.  La pérdida de peso sustancial, como la que se logra luego de cirugía bariátrica, puede mejorar la mayoría de estas condiciones.  Existen más de 30 enfermedades asociadas a la obesidad.  Además, los pacientes obesos tienen un riesgo más alto de sufrir complicaciones durante cirugías u hospitalizaciones. A continuación mencionamos algunas de estas condiciones:

·        Diabetes

·        Enfermedad cardiaca (coronaria)

·        Hipertensión arterial

·        Osteoartritis

·        Malformaciones congénitas

·        Cancer (Mama, esófago, colorectal, endometrio, renal)

·        Síndrome del tunel carpal

·        Insuficiencia venosa crónica

·        Apnea del sueño – trastornos del sueño

·        Trombosis venosa profunda

·        Insuficiencia renal

·        Piedras en la vesícula

·        Gota

·        Trastornos pulmonares

·        Infecciones de heridas

·        Infertilidad

·        Enfermedad del hígado

·        Pancreatitis

·        Derrame cerebral (apoplejía)

Tratamiento inicial.  Existen varias modalidades de tratamiento, y su utilización dependerá del grado de obesidad y la presencia de enfermedades asociadas.  El primer paso debe ser una consulta a una nutricionista para evaluar el peso y el grado de obesidad.  Dependiendo de esta evaluación se podrá iniciar el tratamiento con modificaciones de conducta, que incluyen terapia dietética y ejercicio.  Con la ayuda de su médico podrá combinar estos tratamientos con algunos medicamentos disponibles como el orlistat y la sibutramina.  No voy a discutir otros tratamientos como masajes, vendas, etc. porque simplemente no han demostrado efectividad.

Efectividad.  A diario escuchamos o vemos publicidad para perder peso por dietas y ejercicios en centros especializados en estos menesteres.  No escasean las fotografías de “antes y después” que a todos impresionan.  Lo cierto es que la efectividad de estos métodos es limitada.  Es bien conocido que la pérdida del sobrepeso que se logra con estos métodos es de alrededor de 10%, y solo se mantiene mientras se continue el programa.  Si bien esta pérdida de peso puede ayudar a los pacientes con sobrepeso o algunos con obesidad moderada, es insuficiente para los pacientes con obesidad extrema, ya que estos necesitan perder más del 50% del sobrepeso para llegar a un peso aceptable.

Cirugía. No queremos proponer la cirugía como una solución para todo el mundo.  Debemos recordar que la primera línea de tratamiento, como ya mencionamos, debe incluir cambios dietéticos y de conducta (ejercicios) y debe ser realizado de manera sistemática con el asesoramiento de su médico y nutricionista.  En segundo lugar, es importante saber que aunque estas cirugías se realizan con buenos resultados, las mismas conllevan cambios importantes del sistema gastrointestinal para lograr su propósito, por lo cual se reservan para pacientes con indicaciones estrictas y no son procedimientos meramente estéticos.  Luego de agotar las primeras opciones de tratamiento y antes de considerar una posible cirugía, todo paciente debe primero ser evaluado por una nutricionista, quien se encargará de realizar los cálculos arriba mencionados.  Una evaluación endocrinológica se debe realizar rutinariamente para descartar trastornos que expliquen la obesidad, aunque estos son raros.  La cirugía es una opción para pacientes con un IMC mayor de 40 kg/m², o mayor de 35 kg/m² acompañado de enfermedades causadas por la obesidad.  Se ha visto que en estos pacientes la cirugía logra una pérdida peso significativa y duradera, de 70 a 80% del sobrepeso a largo plazo, dependiendo del tipo de cirugía.  Más del 60% de los pacientes dejan de requerir medicamentos para sus enfermedades asociadas, y la gran mayoría refiere un mejoramiento de su calidad de vida, con mayor mobilidad,  energía y autoestima, lo cual se traduce en mejores relaciones interpersonales.

Tipos de cirugía.  El tratamiento quirúrgico para la obesidad extrema no es cosa nueva.  Existe mucha experiencia en diferentes tipos de operaciones que por muchos años se realizaron con buenos resultados.  Estas cirugías han cobrado mucha más popularidad con la reciente introducción de la laparoscopía, que permite realizar estas cirugías utilizando pequeñas incisiones.  Existen 2 tipos de cirugía para obesidad:  La restrictiva y la malabsortiva.  La primera se logra creando una reducción del tamaño de la porción del estómago donde primero llega la comida.  Trabaja haciendo que los pacientes se sientan satisfechos con poca comida y logra una pérdida de peso inicial sustancial.  El problema con estos procedimientos radica en que muchos pacientes son consumidores de líquidos altos en calorías, y otros transforman su dieta con el paso del tiempo.  El resultado es que un número importante de estos pacientes vuelve a aumentar de peso luego de un periodo inicial de 2 años.  Ejemplos de estos procedimientos son la gastroplastía de banda vertical y la banda gástrica ajustable.  Este último procedimiento, muy popular en Europa y Australia, tiene la ventaja de ser un procedimiento técnicamente sencillo (facil de realizar), por lo cual ha sido fácil de comercializar en estos paises.  Sus otras ventajas radican en que mantiene (al menos inicialmente) la integridad del estómago, la capacidad para ajustar la banda y restringir la ingesta de alimentos.  Sus desventajas radican en la necesidad de utilizar un implante cuya durabilidad se desconoce y la necesidad de ajustes periódicos.  Es un procedimiento controversial que no ha ganado aceptación en los Estados Unidos, donde los estudios iniciales mostraron pérdidas de peso inconsistentes y un alto número de complicaciones tardías que requirieron reintervenciones hasta en un 40% de los pacientes.

Procedimientos malabsortivos.  Existe una vasta experiencia mundial con estos procedimientos.  En los últimos 30 años se han perfeccionado logrando pérdidas de peso consistentes y duraderas de un 70 a 80% del sobrepeso.  El “gold standard” de estos procedimientos es el bypass gástrico.  Este procedimiento es en realidad una combinación de ambos tipos de procedimientos, ya que disminuye la capacidad del estómago y crea un bypass o puente para que los nutrientes se absorvan en menor proporción.  Otro dato de importancia es el reciente descubrimiento de la hormona “Ghrelin”, la cual es producida por el estómago y causa un aumento de la ingesta de alimentos.  Se ha visto un aumento de esta hormona en pacientes que pierden peso con dietas, pero una disminución de la misma en los pacientes que pierden peso luego del bypass gástrico, lo cual podría explicar porqué fallan las dietas y la cirugía funciona, y podría dar esperanzas de un medicamento en el futuro.  Con el perfeccionamiento de las técnicas laparoscópicas se ha hecho posible la realización del bypass gástrico con mínima invasión.  Sus ventajas radican en ser un procedimiento probado, con buenos resultados, pérdida de peso sustancial y permanente, no utiliza implantes y no requiere ajustes periódicos.  Sus desventajas son la complejidad del procedimiento, por lo cual es realizado de forma laparoscópica únicamente por cirujanos con entrenamiento especial, y los riesgos asociados a la creación del bypass (leak o fuga anastomótica en 3% de los casos).  Este procedimiento es el que se realiza con mayor frecuencia en los Estados Unidos para el tratamiento de la obesidad extrema y su aceptación aumentó con la realización del mismo a celebridades como Carney Wilson.  Existe amplia información en la internet acerca de estos procedimientos.  En Panamá somos uno de los primeros paises de la región (el segundo en centroamérica) en la realización de estos procedimientos.

Consideraciones finales.  Para los cirujanos, la realización de estas operaciones ha sido motivo de debate.  Se trata de alterar una parte sana del cuerpo para lograr pérdida de peso, con el potencial (aunque mínimo) de complicaciones.  Es por ello que esta cirugía se le ofrece únicamente a pacientes que llenan los requisitos antes descritos, y no debe realizarse por indicaciones cosméticas.  Aunque en el pasado existió mucha oposición a tales procedimientos, los resultados obtenidos por más de 30 años han logrado una buena aceptación dentro de la comunidad médica como la mejor arma disponible para el tratamiento de la obesidad extrema.

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