El Diagnóstico Microbiológico

La caries dental es una enfermedad infecciosa con causa multifactorial caracterizada por presentar procesos alternos de desmineralización y remineralización que pueden “avanzar o no“ hasta una cavitación.

Por Dra. Miriam E. Bullen C. Profesora Titular Operatoria dental Facultad de Odontología, Universidad de Panamá

Los factores que intervienen en el establecimiento de la caries dental son: dieta cariogénica, características del huésped (susceptibilidad del diente y composición y cantidad de saliva), microorganismos cariogénicos y el tiempo en que interactúan dichos factores simultáneamente.

Si estos factores etiológicos son controlados, el proceso desmineralizador se detiene y prevalece la remineralización, entonces no ocurrirá la cavitación y la caries queda detenida, inactiva o remineralizada

El factor bacteriano es de gran relevancia en la instalación de la enfermedad caries dental. En la cavidad bucal existen muchas bacterias, pero las responsables de la caries dental son aquellas denominadas bacterias cariogénicas, entre las cuales se destacan los estreptococos mutans, los lactobacilos y los actinomicetos.

Las bacterias cariogénicas tienen la capacidad de metabolizar los azúcares que provienen de la dieta hasta que el producto final de ese proceso resulta en ácidos que tienden a provocar la destrucción del tejido dental, como también otros aspectos que afectan la salud bucodental.

El avance científico y tecnológico hoy día permite detectar la concentración de bacterias cariogénicas que tenga en la boca cada paciente y de esta forma poder ofrecerle protección específica adicional a las personas que presenten una concentración alta de estas bacterias. Este procedimiento permite realizar un diagnóstico precoz y es lo que la odontología de avanzada exige poner en práctica para ofrecer un tratamiento que cure la enfermedad y también trate la causa de ella para prevenir su reaparición.

El diagnóstico microbiológico se puede realizar a través de exámenes de laboratorio de saliva que determinan la concentración de las bacterias cariogénicas, cantidad de flujo salival y capacidad amortiguadora de la saliva en el proceso de evolución de la caries. Es un instrumento de apoyo indispensable para el diagnóstico y tratamiento precoz de pacientes con alto riesgo a caries dentales.

El riesgo a caries dental está directamente relacionado con una alta concentración de bacterias cariogénicas, dieta cariogénica, variaciones morfológicas favorables a la retención de placa dental y susceptibilidad del huésped.

El examen microbiológico es de gran importancia porque permite detectar la presencia de determinadas bacterias en concentraciones más altas que las compatibles con el estado de salud bucal y que revelan que el paciente se encuentra en actividad de caries, aún cuando no se vean lesiones clínicas.

El diagnóstico microbiológico permite explicarle al paciente de forma más clara la compleja serie de circunstancias que origina la caries, la necesidad de terapias individuales, tanto preventivas como curativas y aspectos que pueden afectar el éxito de un tratamiento dental.

¿Qué se puede identificar mediante un diagnóstico microbiológico en saliva?

La presencia de actividad de caries mediante la medición de:

· Estreptococos mutans: a mayor concentración de ellos, mayor riesgo a caries.

· Lactobacilos: altas concentraciones reflejan actividad de caries y existencia de una dieta cariogénica (alta en carbohidratos fermentables).

· Flujo salivar: la saliva en cantidad suficiente le provee al tejido una protección natural dental contra ataques ácidos. Variaciones en el flujo pueden indicar enfermedades y/o alteraciones de la secreción salival.

· Efecto amortiguador: los bicarbonatos, fosfatos, fluoruros y otros componentes presentes en la saliva contribuyen a la remineralización natural de la estructura dental.

¿Cuándo y por qué debe realizarse un diagnóstico microbiológico en saliva?

Estos exámenes pueden ser aplicados a pacientes sin lesiones o con pocas lesiones de caries, si se pretende establecer las características del paciente y determinar la actividad de caries para orientar la terapia preventiva de forma específica, pero el mayor foco de atención debe ser dirigido a pacientes con muchas lesiones de caries, en pacientes con muchas restauraciones, como también, antes de la colocación de tratamientos ortodóncicos y/o trabajos de prótesis, en profesiones que el ejercicio aumenta el riesgo a caries, en pacientes que ingieran medicamentos que inducen resequedad salival o en los casos de sequedad sin causa aparente y, finalmente después de concluidos los tratamientos pueden aplicarse para el control y verificación de la eficacia de las terapias preventivas.

¿Qué hacer si el diagnóstico microbiológico revela altas concentraciones de bacterias o alteraciones del flujo salivar y de la capacidad amortiguadora de la saliva?

Algunos procedimientos o intervenciones restauradoras u ortodóncicas tienden a aumentar per se, el riesgo a caries dental, pues promueven una mayor retención de placa dental, lo que lleva a modificar las características del paciente hacia alto riesgo cariogénico y, con ello, las terapias preventivas antimicrobianas deben ser reforzadas.

Existen terapias antimicrobianas específicas para disminuir la concentración de bacterias cariogénicas que se asocian a orientaciones dietéticas y de hábitos para cambiar la condición de riesgo a caries de los pacientes en esa situación y que entonces puedan mantener la cavidad bucal en salud.

Otra aplicación importante es en pacientes con dificultades motoras o con retardos mentales que les impidan de realzarse una remoción efectiva de placa dental.

Estas terapias deben ser aplicadas en diversos periodos de acuerdo al riesgo a caries detectado y siguiendo protocolos de atención especiales. Estos protocolos los podrán conocer en una segunda publicación sobre este tema.

En conclusión, los agentes antimicrobianos juegan un rol muy importante como auxiliares en la prevención y eliminación de infecciones por las bacterias cariogénicas, pero no reemplazan la remoción mecánica de la placa dental que el profesional y el paciente deben hacer oportunamente. Los pacientes de alto riesgo a caries deben ser protegidos bajo un régimen supervisado de antimicrobianos.

¡ Pregúntele a su odontólogo!

BIBLIOGRAFIA

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Protocolo de Terapia Antimicrobiana– Parte II

(Pacientes de Ortodoncia)

1 Pulido coronario con pasta de bicarbonato y agua (o en spray) o pasta de óxido de zinc con agua + Fluoruro fosfato acidulado al 1.23% + Orientación dietética. Se contraindica el uso de pastas profilácticas que tienen vehículos aceitosos. (Final de fase restauradora)

2 Instalación de Aparatología + Aplicación tópicas de Clorhexidina: (dar preferencia a alta concentración). Con la Clorhexidina debe tenerse el cuidado de suministrarse 30 minutos después del cepillado para que no se inactive.

· Clorhexidina al 1% - en consultorio, gel en cubetas ( 2 días en sesiones consecutivas de 5 minutos, 3 veces)

· Clorhexidina al 0.2% - enjuagues diarios ( 2veces por día durante 1 minuto por 8 días ó 2 veces al día por hasta 16 días).

3 Aplicaciones tópicas de Fluoruro de baja concentración: (después de terminado el periodo de uso de la Clorhexidina y mantenerla durante todo el tratamiento de Ortodoncia)

· Fluoruro de sodio al 0.05 % - 2 veces al día (primera opción)

· Fluoruro de sodio al 0.2 % - 1 vez por semana

Frecuencia del ciclo de terapia antimicrobiana:

La frecuencia inicial en pacientes de ortodoncia se establece como pacientes de alto riesgo, por lo menos el primer año y posteriormente, se debe revaluar la higiene y/o aparecimiento de manchas blancas (caries de esmalte) para restablecer la frecuencia del ciclo de terapia antimicrobiana de la siguiente forma:

· Ciclos por trimestres – condiciones de alto riesgo

· Ciclos por cuatrimestres – condiciones de riesgo medio

Si al cabo de un año la higiene oral es adecuada y no ha habido el aparecimiento de manchas blancas, se puede mantener el ciclo por cuatrimestre.

Se sugiere repetir el examen microbiológico un mes después de finalizada la ortodoncia.

Protocolo de Terapia Antimicrobiana (Pacientes de Restauradora Dental y Prótesis)

1 Profilaxis dental, instrucción de higiene oral, orientación de dieta y aplicación de fluoruro tópico de alta concentración.

2 Remoción de áreas retentivas (cavidades cariosas extensas y profundas, surcos profundos, pigmentados o cariados, sobrecontornos o excesos de restauraciones, etc.)

3 Examen de saliva para el diagnóstico microbiológico (resultados con altas y medias concentraciones requieren completar la terapia antimicrobiana)

4 Antimicrobianos orales tópicos: Clorhexidina (darle preferencia a alta concentración)

· Clorhexidina al 1% - en consultorio, gel en cubetas ( 2 días en sesiones consecutivas de 5 minutos, 3 veces)

· Clorhexidina al 0.2% - enjuagues diarios ( 2veces por día durante 1 minuto por 8 días ó 2 veces al día hasta por 16 días).

5 Control Del flujo salivar: Uso de Xilitol

· Presentación en goma de mascar: marcas Xylifresh, Trident amarillo, etc.:

Ø 2 trozos, 3 veces al día por 5 minutos, uso indefinido.

6 Fase restauradora y protésica en conjunto con el uso de fluoruros de baja concentración: · Fluoruro de sodio al 0.05 % - 2 veces al día (primera opción) por 1 minuto

· Fluoruro de sodio al 0.2 % - 1 vez por semana por 1 minuto

7 Segundo examen de saliva al finalizar las prótesis o tratamiento restaurador si es el caso. (30 días después)

8 Ciclos antimicrobianos según el riesgo establecido por el segundo examen microbiológico: (durante 2 años)

· Alto riesgo – cada 3 meses

· Riesgo medio – cada 4 meses

· Bajo riesgo – cada 6 meses

9 Repetir el diagnóstico microbiológico en saliva al completar los 2 años:

· Revaluar resultados y terapia preventiva.

· Reubicar al paciente en nuevos rangos de riesgo si es el caso.

Protocolos De Tratamiento Antimicrobiano

Uso de Clorhexidina (Alta concentración) Métodos de aplicación:

Gel al 1% en cubetas (clínica)

1 2 sesiones en días consecutivos

2 Cada sesión con 3 aplicaciones de 5 minutos

3 Intervalos de 5 minutos entre cada aplicación

Algunas marcas comerciales: Gel plak, casa Inodon

Uso de Clorhexidina (Baja concentración) Métodos de aplicación: Enjuagues uso doméstico al 0.12 ó 0.2%

1 Uso diario de 1/2 onza durante 8 días - 2 x día por 1 minuto

2 Uso diario por 16 días - 2 x día por 1 minuto

Algunas marcas comerciales: Clorexil, ,Cariax gingival (0.12%),Ortho-kin, Dentomin, Perio-kin (0.2 %),

Uso de Fluoruro tópico (alta concentración) Métodos de aplicación:

Gel en cubetas o con hisopos de algodón (Clínica)

1 Fluoruro de sodio al 2.0 % - 4 minutos

2 Fluoruro fosfato acidulado al 1.23 % - 4 minutos

Uso de Fluoruro tópico (baja concentración) Métodos de aplicación:

Enjuagues uso doméstico

1 Fluoruro de sodio al 0.05 % - 2 veces al día (primera opción) por 1 minuto

2 Fluoruro de sodio al 0.2 % - 1 vez por semana por 1 minuto

Uso del Xilitol, Control del flujo salival

Presentación en goma de mascar (2 trozos, 3 x día por 5 minutos), Uso indefinido.

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