Cirugía Metabólica


Una nueva alternativa contra la Diabetes.

Actualmente, en todo el mundo la diabetes es considerada como una enfermedad crónico-degenerativa. La diabetes es silenciosa, pero complicaciones graves que van desde la ceguera, insuficiencia renal, impotencia, aumento de riesgo de infarto al corazón hasta macro angiopatías con disminución de la circulación de las extremidades con pérdida de la sensibilidad, infecciones necrosis y amputaciones de miembros; significan un gasto a nivel de salud adicional. De cada  dólar invertido en salud, 0.25 centavos son destinados a las complicaciones causadas por la diabetes.

Panamá no escapa de esta realidad. De acuerdo con las últimas muestras encuestadas,  aproximadamente el 7.5% de la población sabe que padece de diabetes, lo que representa unas 262 mil personas; sin embargo, se estima que alrededor de 3.8% de la población la padece, pero aún no han sido diagnosticados ni tratados.

El tratamiento actual de la diabetes involucra varios aspectos que se deben cumplir de manera estricta para poder llegar a niveles de glicemia que no causen trastornos cardiovasculares, renales, y neurológicos. Los niveles normales de glicemia en sangre oscilan de 70 a 110 mg/dl. Para aquellas personas intolerantes a la glucosa, con resistencia a la insulina o prediabéticos, los niveles de glicemia se encuentran entre 111 a 125 mg/dl, mientras que para el paciente diabético se refleja una glicemia mayor de 125 mg/dl.

La atención de ésta afección consiste principalmente en la restricción calórica, la ingesta de alimentos, la realización de ejercicios y la fármaco terapia (desde los hipoglicemiantes orales hasta la Insulina); no obstante, menos del 20% de los pacientes se adhieren a estas recomendaciones.

Para quienes presentan niveles de glicemia descontrolada, utilizamos la denominada hemoglobina glucosilada, que nos reporta el promedio de los niveles de azúcar durante los últimos 30 días, y si queremos un resultado aún más fidedigno para evaluar correctamente a nuestros pacientes, este valor debe ser menor de  6.0%.  

Pero este no es el único valor importante para saber que nuestro paciente está en control. Según la Asociación Americana para la Diabetes, el paciente debe contar con las siguientes metas para estar en control y evitar los daños a otros órganos:

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Conforme pasan los años de historia de padecer la enfermedad, los medicamentos van siendo cada vez menos efectivos si no se toman las medidas adecuadas como la de bajar de peso. Frente a esto, el médico tiene que aumentar la dosis de los medicamentos o probablemente hasta llegar a la utilización de la insulina.  Actualmente, la disminución de peso generalmente representa lo siguiente, ayudado con:

Dieta                     5 %
Dieta + Ejercicio                  10%
Dieta + Ejercicio + Fármacos        15%
Balón intragástrico            15 - 20%
Cirugía Metabólica             30 - 50%  (única permanente)

Se necesitan disminuciones de peso mayores al 10% de forma sostenida para mejorar la sensibilidad de la insulina en al menos 50%.

Sabemos que muchos pacientes diabéticos se encuentran con un alto riesgo cardiovascular originado por una descompensación metabólica, llamado Síndrome Metabólico o Síndrome X, el cual incluye sobrepeso u obesidad, dislipidemia, hipertensión e intolerancia a la glucosa o diabetes.

El problema de la diabetes en la actualidad no es sólo que es una enfermedad pancreática, si no que se involucran otros órganos: el Páncreas en la producción de Insulina a nivel de la células Beta; el músculo, que es donde se va utilizar todo el exceso de glucosa siempre y cuando la insulina pueda introducirlo a la célula del músculo; los intestinos cuando estamos en ayunas se libera una hormona llamada Ghrelina que es diabetogénica y responsable del apetito, y cuando comemos a nivel del intestino delgado distal (ileon y colon) se libera una hormona llamada GLP1 responsable de estimular la secreción de insulina en el páncreas, y regenerar las células Beta. Adicionalmente, los ácidos grasos libres parecen tener un efecto sobre la resistencia de insulina, mientras que el  hígado estimulado por el glucagón libera más glucosa al torrente sanguíneo.

El problema sucede cuando la glucosa absorbida por el intestino en la dieta no puede ser introducida en el músculo y queda mucha glucosa circulando agotando la función de las células betas del páncreas.  En ese caso, las recomendaciones serían: disminuir la ingesta en volumen de carbohidratos y grasas, y disminuir su absorción; mejorar la resistencia de la insulina en 80%;  evitar la apoptosis (muerte) de las células Betas del Páncreas; estimular en forma más temprana la GLP-1 y evitar la hiperglucagonemia.

La Cirugía

En 1995, el Dr. Walter Pories publicó un artículo denominado ¿Quién lo hubiera sospechado que una operación, proveía un mejor control para la diabetes?, constituido por un seguimiento durante 14 años realizado a pacientes post operados de obesidad, en el que el 83% de los pacientes diabéticos de un total de 608, remitió su diabetes sin necesidad de tomar medicamentos, y el restante, es decir, el 17% mejoraron y toman menos medicamentos o se inyectan menos insulina.   

Así se inicia la Cirugía Metabólica, que se define como un procedimiento quirúrgico destinado a mejorar o remitir alteraciones metabólicas como la Diabetes, Hiperlipidemia (colesterol, triglicéridos altos) y la Hipertensión Arterial, y hacerlas de mejor control o incluso mantener cifras de presión arterial adecuadas sin necesidad de tomar medicamentos.

Existen muchos reportes de remisión de la diabetes en pacientes obesos mórbidos, en los que los porcentajes de remisión del total de los pacientes operados oscilan de acuerdo a la cirugía elegida entre 56% al 95%.

La mejor técnica debe ser elegida entre el cirujano y el paciente, pero el paciente para ser candidato es importante que cuente con una adecuada Reserva Pancreática, la cual es determinada mediante exámenes de laboratorio. Es importante saber su nivel de resistencia a la insulina y los años de padecer la enfermedad, ya que existe una relación entre el porcentaje de éxito y los años de padecer la enfermedad. Aquellos pacientes que tienen menos de cinco años de ser diabéticos tienen mejor porcentaje de éxito que los que tienen entre cinco y diez años, quienes a su vez tienen mejor porcentaje de éxito que los que tienen más de diez de padecer la enfermedad.

De igual manera, tienen mejores resultados aquellos que no han utilizado insulina, o los que llevan poco tiempo utilizándola, que aquellos que tienen años de utilización de insulina, por lo que concluimos que el mejor candidato para una intervención es aquel que en forma más temprana de su enfermedad decide operarse.   

Los principales objetivos de la cirugía son los de limitar la capacidad gástrica, disminuir la producción de Ghrelina al seccionar el estómago y si es necesario dependiendo de la severidad de la diabetes; y evitar el paso de alimentos a través del duodeno. También es importante estimular en forma más temprana la llegada de alimento a las porciones más distales del intestino delgado (ileon) para que se libere la hormona GLP-1, que estimula la producción de insulina en las células betas del páncreas, además de aumentar su regeneración, y por último limitar la absorción de ácidos grasos libres en el intestino para mejorar la resistencia a la insulina.

La Cirugía Metabólica con distintas técnicas no solo remite la diabetes, también otras co-morbilidades como obesidad, Hipertensión, Colesterol, triglicéridos altos y el Síndrome Metabólico.

¿Qué opción tenemos para aquellos pacientes que no son obesos, en los que su principal preocupación es que no necesitan bajar mucho de peso? De igual manera hay que tallar (hacer la cirugía a la medida del paciente), con el fin que no pierda peso, y eso lo logramos haciendo los reservorios gástricos más anchos, y minimizando la longitud del asa desfuncionalizada (parte de intestino que no va a absorber alimento). Pero el hecho de no ser obeso no contra indica la cirugía y también existe una técnica para cada uno de ellos.

En cuanto a los pacientes Diabéticos tipo 1 (diabetes juvenil, siempre ha utilizado insulina), es necesario identificar que sub tipo de MODY es, ya que en los sub tipos 1 y 2 se ha visto gran mejoría, pero en los subsecuentes MODY 3-7 no hay cambios significativos.

Dr. Luis J. Cárdenas
Cirugía Laparoscópica Gastrointestinal

Modificado por última vez elLunes, 21 Enero 2013 16:47
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