La Nefrolitotomía Percutánea y sus indicaciones


La nefrolitotomía percutánea -o litotomía percutánea, como también es conocida- es un procedimiento que se utiliza para extraer los cálculos renales del cuerpo, cuando los cálculos son de gran tamaño. Su realización contempla la introducción de un endoscopio a través de una pequeña incisión en la espalda.

La nefrolitotomía percutánea (NLPC) representa una estrategia más en el manejo de los cálculos del aparato urinario superior. En Panamá se trata de un procedimiento accesible, que se realiza como parte de las cirugías mínimamente invasivas urológicas o endourología, con múltiples beneficios para el paciente en lo que respecta a efectividad y recuperación.

Este procedimiento se utiliza con mayor frecuencia cuando los cálculos encontrados son de gran tamaño (mas de 2 cm) o cuando otros procedimientos, como la litotripsia extracorporea por ondas de choque o la cirugía renal retrograda (o nefroureteroscopía flexible), no son exitosos o no son una posibilidad.

En este sentido, la nefrolitotomía percutánea se recomienda cuando: los cálculos renales grandes obstruyen más de una rama del sistema de recolección del riñón (cálculos renales coraliformes), cuando los cálculos tienen un diámetro superior a 2 centímetros y cuando otras terapias previas han fracasado.

Antes de que el paciente sea sometido a una nefrolitotomía percutánea, el médico llevará a cabo diversas pruebas, que incluyen análisis de sangre y orina, que permiten detectar signos de infección u otros problemas; y una exploración por tomografía computarizada (TC), que permite determinar tamaño, forma y ubicación de los cálculos en el riñón.

Los riesgos más frecuentes de la nefrolitotomía percutánea comprenden: sangrado, infección, lesiones en el riñón u otros órganos y la extracción incompleta de cálculos. El urólogo planea cuidadosamente el abordaje quirúrgico para minimizar estos riesgos.

La cirugía
La nefrolitotomía percutánea es una cirugía que se realiza en un quirófano hospitalario, bajo anestesia general, lo que significa que el paciente estará dormido durante el procedimiento y no sentirá dolor.

Antes del procedimiento, el médico (un urólogo cirujano) solicita al paciente estudios de imágenes en el departamento de radiología, idealmente tomografía computarizada para evaluar además de la posición del calculo, la posición del colon, hígado, pulmón con respecto al riñón que se va a intervenir.

La creación del acceso al riñón se puede realizar previamente o en el mismo momento de la cirugía. Si se realiza con anticipación, la punción renal la lleva a cabo un radiólogo intervencionista, con control fluoroscopico, ultrasonográfico o por TAC.

Lo más común es que se realice en quirófano por el cirujano urólogo con el paciente ya bajo anestesia general. En ese caso, al paciente se le realiza inicialmente una cistoscopia más pielograma retrogrado y se introduce un catéter ureteral del lado que se va a operar. Este catéter sirve para inyectar medio de contraste durante la cirugía, para guiar la punción en el riñón. Luego de realizar la punción, se dilata este trayecto para poder introducir el nefroscopio, que es un lente conectado a una cámara y se procede a ubicar, fragmentar y extraer los cálculos. Se puede utilizar diversas fuentes de energía para fragmentar los cálculos: neumática, electrohidráulica, LASER. Si el paciente tiene cálculos muy grandes o que abarcan múltiples sistemas colectores, es posible que se tenga que hacer más de una punción.

Una vez que los fragmentos sean lo suficientemente pequeños, el urólogo los extraerá. Cuando finaliza el procedimiento, generalmente se deja un drenaje en el riñón, una nesfrostomía percutánea. 

Los fragmentos de los cálculos renales son enviados a laboratorio para analizar su composición, a veces puede ser necesario enviarlos para cultivo y se determinar si hay infección.

Este procedimiento requiere de entre uno o dos días de estadía intrahospitalaria. El paciente podrá regresar a sus actividades diarias, de escuela o trabajo, al cabo de una semana; sin embargo, debe evitar levantar o empujar peso, durante aproximadamente un mes. Después de la cirugía, el médico tratante recetará analgésicos y antibióticos para reducir las probabilidades de contraer una infección después del procedimiento.

Si el paciente tiene nefrostomía (drenaje en el riñón), necesitará estar atento a cualquier sangrado. La presencia de sangre espesa o coágulos en la orina o el tubo de drenaje, es motivo de consulta en la sala de emergencias. Asimismo, si hay fiebre o escalofríos, puede haber una infección en desarrollo, lo que amerita una evaluación de inmediato. La nefrostomía se puede retirar durante la hospitalización o ambulatoriamente después del alta. Este retiro se realiza en el departamento de radiología para inyectar contraste hacia el sistema colector y verificar que no hay fragmentos residuales importantes antes de retirarla. En ocasiones de mucho sangrado o cálculos muy grandes, se puede requerir dos cirugías o dos fases de la cirugía, esperando unos días entre una y otra intervención.

El paciente intervenido es evaluado por el urólogo cirujano entre cuatro o seis semanas después de la cirugía. Durante esta revisión, el paciente será sometido a ecografías o radiografías para comprobar si ha quedado algún cálculo y confirmar que la orina esté drenando normalmente desde el riñón.

El urólogo también podrá hacer otras pruebas para ayudar a determinar qué causó los cálculos renales. También analizará las maneras de prevenir la aparición de más cálculos renales en el futuro.

Prevención
Aproximadamente la mitad de las personas que han sufrido un cálculo renal vuelven a formar otro entre los 5 y los 10 años siguientes. Cuando se ha expulsado o extraído la piedra, ésta se analiza, además de someter al paciente a un análisis de la orina de 24 horas para medir el volumen urinario y los niveles de acidez, calcio, sodio, ácido úrico, oxalato, citrato y creatinina (un producto del metabolismo muscular).

Puede ser necesario un segundo análisis de la orina para determinar si el tratamiento prescrito resulta positivo y para evitar nuevas formaciones de piedras. El riesgo de formación y crecimiento de cálculos disminuye considerablemente si se aumenta la cantidad de líquido ingerido por el paciente. Esta es la medida más efectiva, que reduce el riesgo de nuevos cálculos en un 50%. Y esto es válido para todos los casos, independientemente de la composición de los cálculos.

En este sentido, algunas de las recomendaciones preventivas son: 

  • Ingerir suficientes líquido diarios para que la diuresis o cantidad de orina se de 2 litros. Para lograr esto la cantidad ingerida puede ser 3 Litros o mas según la temperatura del ambiente y la actividad física que realice la persona. EL liquido de preferencia debe ser agua o jugo de limón sin azúcar, aunque también contribuyen otros líquidos que se ingieran (te, café, sopa, etc).
  • Mantener una dieta con bajo contenido en sodio - En el caso de cálculos específicamente de ácido úrico, se recomienda una dieta pobre en carnes, pescado y aves. 
  • Para quienes tienden a formar piedras de oxalato cálcico, no son recomendables los alimentos ricos en oxalato (cacao, café, cola, espinacas, fresas, te, remolacha, frutos secos, trigo). 
  • la ingesta de calcio debe realizarse según el requerimiento de la persona según su edad y sexo, en general entre 1,000 y 1,500 mg. No se debe restringir el calcio en la dieta, este es un error que se comete pensando que si los cálculos son de calcio se debe restringir el calcio, pero no es así. Si se restringe el calcio, se absorbe más oxalato por el intestino y se unirá a calcio que proviene de los huesos, llevando a osteoporosis, una condición que lleva a fracturas y muchas complicaciones, sin disminuir la formación de cálculos urinarios, que era supuestamente el objetivo de la restricción.
  • Por otro lado, en ocasiones puede haber la llamada prevención farmacológica: el médico tratante puede prescribir ciertos medicamentos para prevenir las piedras de calcio y ácido úrico, cuya acción controla la cantidad de ácidos en la orina, factor clave en la formación de piedras.

En el caso de piedras de cistina, una condición segundaria a un defecto genético, llamado cistinuria, se requiere un manejo estricto por nefrología con fármacos específicos, además de una diuresis forzada, esto es, ingerir muchísima agua para diluir la cistina en orina. 

Cuando se diagnostica hiperparatiroidismo, puede ser necesario un procedimiento quirúrgico para extraer una de las glándulas paratiroides (extirpación de unas glándulas localizadas en el cuello), que este hiperfuncionando y por ende causando elevación del calcio en sangre y orina.

Por su parte, las infecciones deben tratarse lo antes posible, como prevención de la aparición de piedras de estruvita.

Por Dra. Leticia Ruiz – Urología. Cirugía con Asistencia Robótica

Modificado por última vez elJueves, 18 Julio 2019 08:00

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