Prevención y multidisciplina en el cáncer: el secreto para combatir la enfermedad


La Organización Mundial de la Salud reportó en su último informe (2014) que hasta el año 2012, se han consignado 14 millones de nuevos casos y 8,2 millones de muertes relacionadas con el cáncer en el mundo. Se prevé que el número de nuevos casos aumente en aproximadamente un 70% en los próximos 20 años llegando así a cerca de 23.8 millones de casos nuevos a nivel mundial.

La Asociación Americana del Cáncer (American Cancer Society) previó para el 2015  que habría un estimado de 1,658,370 nuevos casos de cáncer diagnosticados y  589,430 muertes por cáncer en Estados Unidos.

En Panamá, el registro nacional del cáncer reportó que entre el año 2001-2011, se reportaron cerca de 25 mil muertes por cáncer en todo el territorio nacional, datos que a mi juicio, han podido estar sesgados por el problema del sub diagnóstico, sobre todo en aquellos pacientes que se les adjudicó otra causa de muerte y aquellos que nunca tuvieron atención médica.

¿Cuál es el principal problema del cáncer? Es su impacto sobre la salud pública, representando como grupo la segunda causa de mortalidad a nivel mundial superados solamente por el grupo de las enfermedades cardio-vasculares.

Siendo cierto lo anteriormente plasmado, las medidas para disminuir estas tasas y frenar los grandes gastos en salud secundarios a esta enfermedad han sido prioritarios en la medicina moderna.

La AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) estima que el costo médico para cáncer en USA ascendió en 2011 a 88.7 billones de dólares siendo gran parte del gasto la atención intrahospitalaria.

Prevención
Existen factores de riesgo no modificables (edad, sexo, raza, historia familiar entre otros) y factores modificables (tabaquismo, obesidad, alimentos dañinos), debido a esto, un substancial número de cánceres se pueden prevenir.

Todos los cánceres causados por el uso del tabaco y el consumo incrementado de alcohol pueden ser prevenidos completamente. Se dice que un fumador activo, tiene hasta 25% más oportunidad de desarrollar una neoplasia de pulmón, que aquellos que no fuman.

El Fondo Mundial de Investigación en el Cáncer (World Cancer Research Fund International), estimó que cerca de 1/3 de los cánceres ocurridos en países económicamente desarrollados se deben al sobrepeso y/o la obesidad.

La inactividad física, la pobre nutrición también pueden ser prevenidas
Algunos cánceres están en relación a agentes infecciosos como el VPH (Cáncer de Cuello Uterino), Virus de la Hepatitis B (Hepatocarcinoma), el HIV (Linfomas), y el Helicobacter pylori (Adenocarcinoma de Estómago), de ahí, que estos cánceres también pueden ser prevenidos al prevenir la primo-infección o tratando el agente. Exposición al sol, causal principal de Cáncer de piel, cerca de 3 millones de casos nuevos que hubiesen podido ser prevenidos utilizando protector solar y evitando bronceados estéticos.

En cuanto al famoso “Screening” o Despistaje, el cáncer colo-rectal, el cáncer de cuello uterino, tienen métodos de detección temprana inclusive en atención primaria lo que reduce los costos de tratamiento y mayor posibilidad de curación, e incluso removiendo las lesiones pre-cancerosas, se puede prevenir el desarrollo posterior de la neoplasia.

Es bien conocido que el despistaje reduce la mortalidad para cánceres como el de mama, colon, recto, cérvix e inclusive en Cáncer de pulmón (en fumadores). Para el cáncer de próstata, el screening es controversial, pero hay literatura que soporta el beneficio del PSA seriado a partir de los 50 años, el encontrar un valor de PSA > a 10 ng/ml, representa un 50% de posibilidad de que la biopsia resulte compatible con cáncer.

¿Quién puede padecer de cáncer?
El cáncer se desarrolla principalmente en adultos mayores, mas no es excluyente. Se reporta que aproximadamente el 80% de los casos se ven en pacientes mayores de 55 años. Sigue habiendo una tendencia en el varón a padecer más de cáncer que la mujer a nivel mundial, probablemente por prácticas propias del género.

A pesar de que tenemos en nuestras manos modificar esos factores, en el caso por ejemplo del Cáncer de Mama, las mujeres con familiares de 1er grado de consanguinidad (madres, hermana o hija) con historia de Cáncer de mama, tienen cerca del doble del riesgo de desarrollar un Cáncer de mama en relación a las pacientes que no tienen este antecedente, es decir, es riesgo relativo es de 2.

Aquellas pacientes portadoras de la mutación de los genes BRCA1 y BRCA2, tienen hasta un 60% más de riesgo de desarrollar Cáncer de mama (así como otras neoplasias),  versus aquellas que no lo portan.

Con esto podemos ver de manera ligera, que para algunas neoplasias, los factores heredo-familiares tienen un peso mayor que los factores que podamos modificar.

Frecuencia en el mundo y Panamá
Los cánceres que más se diagnosticaron a nivel mundial hasta el censo de 2012 fueron en el varón los de pulmón, próstata, colon y recto, estómago e hígado. En la mujer fueron los de mama, colon y recto, pulmón, cuello uterino y estómago. En Panamá, gracias a las excelentes políticas anti-tabaco que tenemos, la norma cambia. En el varón, el cáncer más diagnosticado es el cáncer de próstata, seguido de pulmón y estómago.

En las mujeres, obedece a la tendencia mundial en cuanto al cáncer de Mama como el principal, sin embargo, tenemos un comportamiento similar a los países “en transición”, es decir, de ingresos bajos, en cuanto al comportamiento del Cáncer de Cuello Uterino que como sabemos, está directamente relacionado con el VPH, de igual forma, el cáncer de estómago estaría en tercer lugar.

¿Qué es la multidisciplina?
En las últimas décadas, el diagnóstico precoz y la intervención de la enfermedad desde múltiples puntos de vista ha aportado a la mejor supervivencia de los pacientes con cáncer.

La multidisciplina no es más que la participación de múltiples especialistas afines para la mejor elección de abordaje, y la mejor administración del tratamiento.

El manejo del cáncer inicia desde la atención primaria con los programas de despistaje (Ejemplo: Toma de PAP, prueba del PSA etc), pasando por los psicólogos y nutricionistas (está bien demostrada la relación entre algunos hábitos dietéticos y alimentos que impactan directamente sobre el desarrollar algunas neoplasias), el personal asistencial y voluntariado hasta llegar al soporte espiritual.

Pero el pilar del manejo del cáncer está dado por 3 principales “armas”, estas son: La cirugía oncológica, la radioterapia y las terapias sistémicas.

La cirugía oncológica se basa en la resección lo más completa posible de la tumoración, ya sea con intención curativa o con intención paliativa, este tipo de cirugías busca en primera instancia negativizar cualquier margen quirúrgico que pueda estar en contacto con enfermedad ante todo sobreponiendo la integridad del paciente. Esto es importante mencionarlo porque hasta hace algunas décadas, la cirugía oncológica con fines curativos podía a llegar a ser mutilante e incapacitante, sin embargo, cada día se trata de ser menos cruento sin sacrificar control tumoral versus optar por otra técnica radical (por ejemplo QT+RT) que en muchos de los casos alcanza las mismas tazas de control local de la enfermedad.

Debido a su relación directa con las cadenas ganglionares en la historia natural de la enfermedad, el cirujano oncólogo aborda además dichas cadenas ya sea con la intención de remover la enfermedad regional o de completar el estadiaje de la enfermedad para decisiones más oportunas.

Se recomienda que este tipo de cirugías, debido a su complejidad, sean efectuadas exclusivamente por cirujanos con entrenamiento especializado en cáncer e idealmente en centros de alta complejidad médica.

En estadios iniciales de muchas enfermedades neoplásicas, la cirugía oncológica es el tratamiento único y definitivo para la cura de la misma. Un cirujano oncólogo, se entrena por un periodo entre 6-8 años dependiendo del centro y la sub-especialidad luego de recibirse de médico.

La Radioterapia es otro de los grandes pilares en el manejo del cáncer, la especialidad se baja en la administración de haces de radiación ionizante de alta energía a los tumores o lechos operatorios con la intención de erradicar la enfermedad, o disminuir las posibilidades de recurrencia locoregional.

En la actualidad, está más que conocido, que muchas de las patologías oncológicas, tienen como pilar de tratamiento la Radioterapia con intención curativa (Ejemplo: Tumores cerebrales, Neoplasias de la Cabeza y el cuello, cáncer de cuello uterino en la mayoría de sus estadios, cáncer de próstata en enfermedad extracapsular etc) así como ser el abordaje fundamental en pacientes con tumores inoperables y enfermedad tumoral metastásica que condicione deterioro del paciente.

Las técnicas de tratamiento así como la equipación en radioterapia han avanzado tanto en los últimos años, que hemos alcanzado la capacidad de seguir el tumor blanco inclusive en movimiento, con precisión en algunos centros por debajo del milímetro reduciendo así la toxicidad por radiación y la oportunidad de escalar dosis con el fin de alcanzar un mejor control tumoral en muchos casos. La literatura reporta que cerca del 70% de los pacientes diagnosticados con algún tipo de cáncer requerirá radioterapia en algún momento de su vida.

La otra herramienta fundamental en el manejo del cáncer es la terapia sistémica (quimioterapia, anticuerpos monoclonales, hormonoterapia, terapias diana etc) quienes tienen un rol irrevocable en el control de la enfermedad sistémica, es decir a distancia. La gran mayoría de los protocolos de atención en concomitancia (tratamiento combinado), incluyen uno o varios medicamentos de este tipo.

En neoplasias por ejemplo como las Hematológicas, la quimioterapia tiene un rol curativo que no puede ser reemplazado por el resto de las opciones de tratamiento. De igual forma, el uso de la terapia sistémica para la disminución de tamaño tumoral (downstage) previa a la cirugía o radioterapia radical es innegable.

Con las inversiones millonarias en investigación y el advenimiento de la terapia molecular, el futuro de la oncología médica apunta a tratamiento individualizados por pacientes y patologías, aumentando así las posibilidades de control específico de la enfermedad, disminuyendo la toxicidad y las posibilidades de curación de nuestros pacientes.

Por último, en el escenario del paciente con falla sistémica (Metastásico), la terapia sistémica juega un rol básico en el manejo consiguiendo en muchas de las ocasiones, negativizar la enfermedad.

En los últimos años, el paliativismo ha tomado mucha fuerza al punto que la recomendación actual es que el paciente sea captado de manera precoz para ofrecerle soporte sintomático para el curso de tratamiento que sigue teniendo, lamentablemente, un grado considerable de toxicidad, misma que en ocasiones le confiere al paciente un riesgo de no completar el mismo.

En la actualidad, salvo casos seleccionados, la cirugía no remplaza la radioterapia, la radioterapia no remplaza las terapias sistémicas, las terapias sistémicas no remplazan las otras dos, es decir, cada una complementa la otra como un grandioso círculo que le ofrece a nuestros pacientes una mayor oportunidad de vencer esta terrible enfermedad.

Podemos decir que la Oncología de nuestros tiempos, no es la oncología que vivieron nuestros padres, cada vez se sabes más, y cada vez más personas se ven beneficiadas de las nuevas modalidades de tratamiento.

Todos hemos tenido un familiar que ha vivido con cáncer, o que ya no está con nosotros por esta enfermedad.Tener cáncer no es sinónimo de muerte, no podemos tapar el sol con un dedo, si, es una condición seria, pero poniendo todos de nuestra parte, podemos siempre hacer algo mas en contra de ella. Se vienen mejores tiempos para nuestros pacientes, eso es un hecho.

Por Dr. Eliecer Chérigo / Radio-oncología

Modificado por última vez elMiércoles, 02 Marzo 2016 08:42
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