Poliomielitis: ¿erradicación o historia sin fin?

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Los Poliovirus fueron los primeros Enterovirus que se identificaron, a principios del siglo XX, como causantes de una Parálisis Flácida Aguda (PFA). La PFA es la forma más grave de la infección por Poliovirus, que puede ser permanente e incluso mortal si afecta a los músculos necesarios para la respiración. Las parálisis flácidas agudas se producen principalmente en niños menores de 5 años y menos del 1% sufren parálisis irreversible (5-10% de ellos afectan los músculos respiratorios).

Se están centrando esfuerzos para la erradicación de esta enfermedad, gracias al uso de vacunas y a la Iniciativa Global de Erradicación de Polio (GPEI) que comenzó en 1988, impulsada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Asamblea Mundial de la Salud. Actualmente, en Pakistán, Afganistán y Nigeria la circulación de Poliovirus es endémica, con 37 casos notificados en el 2016.

El resurgimiento de los casos de polio en más de 20 países no endémicos se explica por las bajas coberturas vacunales y por los conflictos bélicos en algunas de estas zonas. Así, en la actual etapa de preerradicación, la OMS insiste, a través de la GPEI, en seguir manteniendo altas coberturas vacunales y extremar la vigilancia activa de los casos.

En Panamá, los casos de Parálisis Flácida Aguda en menores de 15 años son de declaración obligatoria y requieren la recogida de muestras de heces para el estudio de Poliovirus que confirme que dichos casos no son producidos por estos virus y, por tanto, no hay circulación de Poliovirus en el país.

Después de la introducción de la vacuna contra la poliomielitis a mediados de la década de 1950 y principios de la década de 1960, ha habido una disminución dramática en el número de casos nuevos de poliomielitis. A pesar del enorme progreso en la erradicación del virus de la poliomielitis, 15-20 millones de personas en todo el mundo aún sufren las secuelas de la infección. Una gran proporción de los sobrevivientes de la poliomielitis se han presentado con una constelación de nuevos síntomas neurológicos en el llamado Síndrome Post-Polio.

Los poliovirus penetran por vía oral y se replican en el tracto digestivo a nivel orofaríngeo e intestinal y se extienden a los linfáticos regionales produciendo una primera viremia. Esta siembra les lleva al sistema retículo endotelial donde se replican de nuevo y producen una segunda viremia por la que llegan a distintos órganos, incluido el Sistema Nervioso Central. El virus penetra en él en el trascurso de esta viremia y quizás, también, por transporte axonal a partir de la sinapsis neuromuscular.
Su capacidad de infectar por vía oral exclusivamente al hombre y a algunos primates se debe a que las células del epitelio asociado a los folículos, las células M y las placas de Peyer expresan un receptor específico, el CD155, al cual se ensambla el virus.

La replicación de los virus de la polio sigue los pasos siguientes:
1. Se fijan a su receptor el CD155 y penetra.
2. El virus pierde su cobertura (cápsida) en el interior de la célula que parasitan
3. Replicación viral
4. Liberación de la progenie de viriones por ruptura de la celula infectada.

Si la replicación viral se lleva a cabo en las motoneuronas de las astas anteriores de la médula espinal o del bulbo, estas son destruidas y aparece una parálisis flácida, cuya persistencia está en relación con la intensidad y extensión del daño.

La infección suele ser asintomática o inaparente en más de un 90% de los casos. El periodo de incubación suele ser de 7 a 10 días con un intervalo de 4 a 35 días. En las formas sintomáticas la polio puede ser abortiva, leve o menor (4-8%), (enfermedad febril con manifestaciones faríngeas y digestivas, que corresponden a la multiplicación inicial del virus y es difícilmente diagnosticable), no paralítica o meníngea (1-2%), como la anterior con manifestaciones meníngeas o paralítica (un 1% o menos).

Luego de las manifestaciones de una polio abortiva aparece una parálisis flácida y asimétrica y contracturas dolorosas de los músculos no afectados, a consecuencia de las lesiones que produce el virus en las motoneuronas. Como se pueden afectar las motoneuronas, tanto las medulares como las bulbares se han descrito tres formas clínicas, la espinal, la bulbar y la bulbo-espinal. La más frecuente es la espinal que afecta a las extremidades, particularmente a las piernas.

El grado y extensión de la lesión marca el que la parálisis sea reversible o no, la recuperación generalmente ocurre en los seis meses siguientes al cuadro agudo. En caso contrario se producen las deformidades, atrofias y contracturas musculares, típicas en su fase con secuelas permanentes.

Hay casos mortales, más en adolescentes y adultos (15-30%) que en niños (5-10%), que se deben particularmente a la parálisis respiratoria derivada de la afectación bulbar. No se afecta ni la sensibilidad ni el estado de conciencia. Los tres tipos de virus muestran una patogenicidad diferente, el que más parálisis produce es el tipo 1 y el que menos, el tipo 2.

Hay casos de polio paralítica producidos, además de por los virus salvajes, por aquellos utilizados en la vacuna oral (VDPV) y por derivados de estos (VDPV). El periodo de incubación en pacientes inmunodeprimidos con infección con virus derivados de la vacuna puede ser muy largo, habiéndose comunicado un caso de hasta 12 años.

En pacientes que padecieron una polio en la infancia puede aparecer un cuadro al cabo de muchos años, quince o más, caracterizado por debilidad, atrofia y fatiga musculares de causa desconocida que se ha denominado síndrome pospolio. Se estima que puede afectar entre el 20-85% de esta población. Carece de tratamiento específico.

En 1988, la OMS aprobó una resolución en la que se decidía poner en marcha las medidas necesarias para que la poliomielitis estuviera erradicada en el año 2000. Aunque las previsiones iniciales no se han cumplido, lo logrado ha sido inimaginable y el horizonte de erradicación se mantiene aunque se ha retrasado hasta el 2023.

Con la estrategia diseñada desde 1988 los casos de polio han disminuido en más del 99%, de los más de 350.000 casos distribuidos en más de 125 países endémicos se ha pasado a 416 casos en 2013 con solo 160 en las 3 zonas endémicas, Afganistán, Pakistán y Nigeria, siendo el resto debidos a la propagación a zonas ya libres de los virus, a Camerún, Siria, Etiopía, Somalia y Kenia. En 1999 se logró erradicar el poliovirus 2 y desde el 10 de noviembre de 2012 no se ha detectado el Poliovirus 3. En la Iniciativa Global de Erradicación de la Polio están participando los gobiernos de los distintos países, los Centers for Disease Control and Prevention, la fundación Rotary Internacional, la OMS, la UNICEF y la Fundación Bill y Melinda Gates.

La estrategia se ha basado en la vacunación y en la vigilancia. Con las campañas de vacunación con los tres tipos de poliovirus, dirigidas a niños de menos de 5 años se pretendía, y se ha conseguido, proteger a los individuos y generar una inmunidad de grupo que dificultara la transmisión de los virus. Por sus características se eligió la vacuna oral trivalente.

El Poliovirus 2 se eliminó de ella cuando se consiguió erradicar y por la aparición de brotes producidos por la vacuna. En este momento la OMS ha recomendado añadir una dosis de vacuna inactivada de Poliovirus 2. Los conflictos bélicos y la falta de formación han dificultado las campañas de vacunación y ha disminuido la cobertura vacunal, por eso se ha desacelerado el proceso y aún sigue habiendo tres países endémicos desde los que los virus salvajes, por los movimientos migratorios, han vuelto a aparecer en países donde se habían erradicado, ocasionando casos de polio paralítica si la cobertura vacunal era insuficiente, como fue, por ejemplo, el caso de Siria en 2013 o simplemente circulando, como ha ocurrido en Israel, Gaza y Cisjordania. En Israel el virus estaba presente en aguas residuales y hubo transmisión entre portadores sanos, básicamente niños vacunados con vacuna parenteral.

Las dificultades geográficas de acceso a la vacuna y los conflictos bélicos han demostrado ser un aliado de la polio pero también la falta de información. En Nigeria, país endémico donde la cobertura vacunar es insuficiente, en 2003, en la zona norte, se extendió un rumor que decía que la vacuna contenía fármacos que producían esterilidad, causaba casos de polio y extendía el sida, como consecuencia muchos padres se han negado a vacunar a sus hijos. Es fundamental vacunar, hacerlo adecuadamente y mantener la inmunización.

Si se comparan los datos de enero al 20 de mayo de 2013 con los del mismo periodo en el 2014 se ha pasado de 34 casos a 82. Ante estos datos el 5 de mayo de 2014 la OMS consideró la situación como una urgencia de salud pública de importancia internacional. El riesgo está en la propagación internacional y por eso recomienda, entre otras medidas, tanto en países exportadores de virus salvajes (Pakistán, Camerún y Siria) como en los que circulan (Afganistán, Guinea Ecuatorial, Etiopía, Iraq, Israel, Somalia y Nigeria) que los ciudadanos y residentes de largo plazo (de más de 4 semanas) que vayan a realizar un viaje internacional reciban una dosis de vacuna oral o inactivada de 4 semanas a 12 meses antes de realizarlo. En caso de desplazamientos de urgencia y si no han recibido vacunas entre este tiempo una dosis en el momento de salida.

La vigilancia es el otro pilar de la erradicación. Es necesario conocer todos los casos de polio para saber cómo progresa el proceso y tomar las medidas oportunas si son necesarias, además es preciso saber si hay virus circulantes. Para ello la OMS dispone de una red de laboratorios que son capaces de identificar los virus de la polio salvajes y derivados de la vacuna oral muchos de ellos a nivel genético.

La vigilancia de la etiología de las parálisis flácidas es esencial en este empeño, hay que separar las infecciosas de las producidas por otras causas y de las primeras saber su agente y si es un poliovirus llegar a caracterizarlo genéticamente.

Los brotes de Siria y el Cuerno de África y la circulación de poliovirus salvajes en Israel han levantado la voz de alarma en Europa ante la posible introducción y difusión de virus salvaje y se han generado unas normas que, como en el caso de la erradicación, se basan en la vacunación y en la vigilancia.

Enfocarnos en que el periodo del 2019 al 2023, se consolide como la fase final de erradicación de la Poliomielitis y no sea solo una página más de una historia interminable, es actualmente una responsabilidad de todos.

Por Dra. Erika Muñoz - Neurología Pediátrica

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El virus del sarampión y la mujer embarazada

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Recientes informes y comunicados de la Organización Mundial de la Salud (OMS), dan cuenta de que los brotes de sarampión en todo el mundo siguen propagándose rápidamente. Aunque en Panamá, no se registra un caso autóctono desde 1995; por ser un país de interconexión o tránsito, no se puede descartar la posibilidad de la aparición o ingresos de casos de sarampión “importados”, que -si la población no está vacunada- pudieran representar un riesgo de contagio y de reaparición de la enfermedad en nuestro país. El brote de estos casos en países cercanos como Costa Rica, Brasil y Venezuela también representan un aumento del riesgo.

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¿Embarazada? Vacúnate contra la influenza

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La Organización Mundial de la Salud advierte que la influenza estacional puede representar un importante riesgo de morbilidad, hospitalización e incluso la muerte para las mujeres embarazadas, especialmente durante el primer trimestre de gestación.

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La Regla de 3 para prevenir la Influenza

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Recientemente, autoridades del Ministerio de Salud de Panamá (Minsa) informaron del fallecimiento 8 personas por complicaciones asociadas al virus de la influenza, 7 casos de locales y 1 importado (Brasil). Cabe destacar, que de este total, 5 corresponden a menores de edad. La primera de las muertes fue una niña de 3 años de edad, en la provincia de Veraguas. También se contabilizan dos menores provenientes de la comarca Gnäbe Buglé y un adulto mayor de 63 años, todos en la provincia de Chiriquí. El resto de los casos se han presentado en la ciudad capital. 

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El sarampión y la vacuna como método de prevención

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El sarampión es una enfermedad viral infecto-contagiosa, principalmente respiratoria, que afectar mayormente a niños pequeños.

Entre sus principales síntomas están los síntomas respiratorios y la secreción nasal, y, en algunos casos, la conjuntivitis; que se acompaña por un registro de lesiones rojas en la piel, que aparecen desde la cabeza y hasta el tronco, incluyendo manos y brazos; y fiebre.

El 90% de las personas de las personas que están alrededor de un niño con sarampión, o cualquiera otra persona, pueden contagiarse y posteriormente padecer la enfermedad.

Esta infección puede registrar complicaciones como la neumonía, la encefalitis y, en algunos casos, la muerte del paciente.

Prevención
El sarampión es una enfermedad prevenible y la vacuna es un método eficaz para prevenir la infección. Se aplica a los pacientes a través de la vacuna combinada denominada Triple Viral, que protege contra el sarampión, la rubéola y las paperas.

En Panamá, esta vacuna forma parte del Programa Nacional de Inmunización, que la contempla en dos dosis para menores de 5 años de edad, ofreciendo una protección de al menos 97%.

Estadísticamente hablando, cuando se comenzó a aplicar la vacuna dentro del esquema nacional, se redujo la infección en alrededor del 99%.

Cabe destacar que Panamá, por ser un país de tránsito, tiene riesgo de ingreso y propagación de la infección. Al cruzar o ingresar al país personas que no están vacunadas, hay un riesgo aumentado de que la infección, que se considera ya no existe en Panamá (en la década de los ´90 se registro el último caso autóctono de sarampión), se registre debido a casos importados o aislados, debido a pacientes que adquirieron la enfermedad en países donde los porcentajes de vacunación son bajos, y afecte a la población local no vacunada.

Finalmente, las recomendaciones adicionales para la prevención del sarampión, incluyen lavado de manos, evitar enviar a los niños al colegio cuando estén enfermos y mantener actualizado es esquema propio de vacunación.

Por Dra. María Elisa Dejuane – Pediatra

 

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¿Qué es la tosferina y por qué su atención se centra en los bebés?

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“La tosferina es una enfermedad muy contagiosa, que puede ser mortal para los bebés. Es causada por una bacteria y se transmite de persona a persona, generalmente al toser o estornudar cerca de los demás”. Así lo destaca la CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos) en su sitio web oficial, en un apartado titulado ‘La tosferina es mortal para los bebés’.

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